摘要 足底筋膜炎是跟痛症发生的病因之一。对于足底筋膜炎发生的原因,本文作者翻译了somastruct网站的一位物理治疗师James Speck的「The Real Cause of Plantar Fasciitis」。 本文从物理治疗师的角度概述分析了足底筋膜炎发生病因的相关理论研究、风险因素,并重点阐述了鞋子作为风险因素导致发生足底筋膜炎的机制。 引言 足底筋膜是一条结缔组织,沿着足部的底下,从脚跟连到脚趾。此筋膜有助维持足弓的完整性并具有吸震的功能,此外,也扮演绞盘机制关键的角色。 病因研究概述 1.足底筋膜炎不是发炎 足底筋膜炎以前被认为是「插在跟骨附近的筋膜在发炎」。英文字尾的「itis」意指是发炎的意思。但是,最新研究揭晓,原因在于组织因受创而改变引起退化 (Degenerative) ,而非跟发炎有关。 基于目前的了解,更精准的来说是足底筋膜插入端点的附近长期退化的状况,而非过度发炎所引起。这可以解释为什么消炎药及注射治疗一直不成功,但也可能不仅足底筋膜炎,还有足跟疼痛的原因。 2.不只是筋膜 足底筋膜炎有关的疼痛是位在足跟底下,靠近内侧的区域。但我们常常忽视是否是因为与足底筋膜共用插入的端点处的肌肉受伤了! 看一下足底的肌肉,你可以看到趾短屈肌 (flexor digitorum brevis muscle) 直接沿着足底筋膜上在运行。在脚后跟内侧的部分有拇展肌 (abductor hallucis muscle) ,一条十分重要的稳定肌。 目前还不能确定,足底筋膜炎发生的起源处。许多人被诊断出有足底筋膜炎的情况(骨刺、筋膜增厚),但他们却没有足跟疼痛的现象。 比较客观公正的说法是,位在筋膜深处的肌肉,由于张力出现问题导致疼痛,而非筋膜本身引起。 3.过度使用受伤 足底筋膜炎的发生,最常见的理论就是不断重复拉扯足底筋膜,造成小撕裂不断的发生,最后导致疼痛。而另一个常被引用的说法就是过度内旋 (Excessive pronation) ,因为它会增加足底筋膜运行机制的负荷。 尽管大家经常把错推给过度内旋,但并没有太多的证据显示,足弓运作机制是发生筋膜炎的原因之一。 部分的原因在于研究员很难能精确测量内旋的状况。这也可能意味着,足弓动作对于筋膜本身产生的拉伸,是不足以导致足底筋膜炎的。 4.压缩作用 对动物的研究表示,单靠反复的机械性负荷可能不足以导致结缔组织退化变性。组织变性 (Tissue degeneration) 更可能发生在血液供应不良的区域,或是结缔组织中血液供应被切断的区域。 足底筋膜插入端点附近的纤维软骨 (fibrocartilage)是另一个有趣的发现,纤维软骨插入的端点是比较常发生弯曲及压缩力的结构。弯曲及压缩力可能是比拉伸力更大的问题所在。 足跟骨刺(Heel Spurs)一度被认为是筋膜炎的特征,但强而有力的新证据表示,足跟骨刺不太可能是足底筋膜炎所造成,他们是因为压缩,而非筋膜的拉力。 常见的风险因素 目前没有单一的因素被认为足以造成足底筋膜炎, 目前研究中,有两个最常见的风险因子: ● 脚踝背屈幅度减小 ● 无运动习惯的人口中,BMI值的增加 二者都造成: ● 增加足弓的拉力 ● 增加足跟的压缩力 当脚踝背屈的活动范围(脚踝柔软度)不足时,身体会通过增加足弓的动作来产生「代偿(补偿)」。 因此,脚踝背屈角度减少,影响内旋及足底部面对拉力的方式。同样,高的BMI也会增加足底的拉力,使得足弓的支撑发生超载的状况。 如前所述,过度内旋也被认为是其中一个因素,但至今的研究结果仍未明显证明。 在人体站立的时候, 这些因素彼此都相互关联着。脚踝柔软度明显不足及高的BMI值,皆导致人在站立时,足跟的压力增加。 将重量维持在脚跟上也同时带来足跟的压力。但这意味著,足弓中的肌肉及韧带并没有被用来作为平衡身体重量。 重要的风险因素——鞋子 除了以上的潜在的风险因子之外,有一个使这些因子相形见绌的因素: ●鞋子影响了足部的正常功能。 有许多鞋子的设计,直接带给足底筋膜异常的张力,并使得足部的肌肉不被使用。 1.鞋头翘度/鞋尖高度 (Toe Spring) 大多数鞋子前面的区域会有一个上翘的曲线,这个向上的曲线被称为「Toe Spring」。相比于足部结构与功能的复杂,鞋子这样的设计显得粗制滥造。 该曲线会产生一个摇摆的动作 (Rocking Motion) ,让穿的人可以让重量从脚跟移转到前足。这摇摆动作的设计是取代人们赤足走路时脚掌的动作,但事实上,人体足部的动作是无法被替代的。 有了这样的设计,当你穿着鞋子在站立或走路时,大部份的时间你的脚趾都是上提、离开地面。使得脚趾处在处于延展的位置 (Extneded Position) ,或说是呈现「背屈 (Dorsiflextion) 」的状态。因为如此,脚趾只有在脚跟抬起时才会接触地面。 而「Toe Spring」设计: ● 让脚底下的足底筋膜及其它结构维持在一个不自然的拉长位置; ● 阻碍脚指抓住地面; ● 阻碍脚掌内部用来支撑足弓的肌肉进行收缩; ● 阻碍肌肉及足底筋膜协助吸震; ● 可能切断足底的血液循环。 相较于穿鞋子走路,赤足走可以让脚趾接触地面,并以更流畅的方式来行走,也能够协助抓地面,提供足弓的稳定。 没有内侧肌肉的支撑,足底筋膜会处在异常张力的情况。这是非常糟糕的情况,因为「Toe Spring」使得足底筋膜处于伸展的位置。 而当足底筋膜已经在伸展状况,足部接触地面时,吸震的能力就会有限了。而足底筋膜上张力的增加,不仅涉及到脚趾的动作受限,也影响到内侧的肌肉。 2.应力遮蔽效应 (Stress Shielding) 应力遮蔽效应是一个理论,描述结缔组织是如何发生受伤:肌腱曝露在一个低张力量的状况下会逐渐产生问题。这跟传统认为过多张力会造成脚跟疼痛有着鲜明的对比。 这是有可能的,因为当我们穿上鞋子时,鞋子的结构让足部没有足够的拉伸力并限制脚趾的动作,导致足底筋膜或是内部肌肉的肌腱产生退化。组织需要动作来保持健康! 鞋子不仅限制了脚趾触地的能力,而且也限制充分延长的能力。长时间让足部固定在一个位置,当然可能导致组织退化的状况。 当去除骨头正常的应力时,骨质密度减少。这是因为Wolff's law:健康人士或动物的骨头会因为承受的负重而产生重塑的反应。 因此,如果骨头上的负重减少了,骨头的密度会变低而且虚弱,因为不再有刺激让骨头持续的重塑来维持骨头质量。 3.不需要足弓垫 足弓不仅支撑全身重量,它也提供足下空间,让神经及血液通过。足弓的结构是由二个端点来支撑,而非中间。鞋子中的足弓垫可以带给足部支撑,这没有道理,但可能影响到流经足跟组织的血液循环。 4.缺乏有柔软度的鞋底 跟「Toe Spring」一样的道理,鞋底太硬也影响足部的自然运动。以下有所谓支撑性的跑鞋与赤款风格的鞋子相比: 支撑型的鞋款限制了很多动作,使得足部必须以特定的方式来进行运动。而它也几乎没有扭转的能力,没办法与你的足部做完全的匹配。 5.足跟较高 大部份传统的鞋子,足跟比起前足会高出至少10mm。这也许不会直接影响到足底筋膜,但这是一个不合需要的设计: ● 第一,使得脚踝处在跖屈(plantar flexed)的位置。 导致小腿肌肉适应性的缩短。小腿柔软度不足被怀疑是发展出足底筋膜炎的风险因素。 ● 第二,影响人体足部分配重量的方式。
今天小医flic终于推出了自己的科普系列推文,如何用灵活的语言来表达医学知识这一点上小医还有待提高,希望大家多加包涵,也可以通过邮箱或微信给点建议给小医,不过这几张科普手绘图小姐姐?J.Qian 还是画得非常用心的。这么好看的图,你就不想转发让更多人看见吗!!! 免疫力——世上最好的医生 从我们呱呱坠地到年迈佝偻,我们的身体无时无刻不在与外界细菌、病毒等致病物质斗争着,那么我们血肉之躯是如何保护我们不受侵害的呢?今天 的科普给大家介绍人体防御机制—免疫系统。 免疫系统功能复杂,因子众多。在这里我介绍一些主要的免疫细胞来探寻免疫系统的奥妙。 巨噬细胞 某一天,你在切水果时不小心切到手指,就在你哇哇大叫、鲜血直流时,一场战役悄然拉开! 在切破手指的一瞬间,大量肉眼看不见的致病物质(铁锈、细菌、病毒…)突破了皮肤屏障,利用你的身体资源不断壮大自己的势力。 当敌方势力超过禁戒线时,就会引起免疫系统的警觉,首先响应的是免疫系统的边防战役部队:巨噬细胞。他们通过包裹吞噬异物,释放溶菌酶,清除细菌病毒,并且释放炎症因子,使血管水分向该部位迁移、稀释病菌,这时受伤部位会轻度水肿。同时召集更多的巨噬细胞和呼叫援兵。 中性粒细胞 第一批到达到达援军是中性粒细胞,该细胞存在与血液之中,因此能快速反应,中性粒细胞杀伤作用更强,使战役规模局限不至扩散,但其过强的杀伤力,杀死病菌的同时,难免伤及无辜形成脓液。 树突状细胞 一场血战之后,若仍未能歼灭敌人,第二批主要援兵树突状细胞发挥了重要作用,他们迅速赶往前线收集敌方信息,收集信息之后他们大部分并不直接参与战斗而是火速赶往各大军事基地:淋巴结。召唤特种部队! B、T细胞 这神秘的特种部队便是:B细胞与T细胞。对于细菌传递的信息主要由B细胞识别,对于病毒传递的信息主要由T细胞识别。B细胞被激活后会产生大量抗体,抗体涌入入侵部位使敌方迅速丧失战斗能力,此时巨噬细胞虽然死伤惨重,但依旧奋力一搏,歼灭敌方。 T细胞被激活后能识别藏匿病毒的叛变细胞,裂解该细胞释放病毒,让巨噬细胞吞噬。 我们胜利了! 风卷残云,尘埃落定,但是这场战役的免疫细胞们大部分会启动自毁程序,化作春泥更护花。有一部分T细胞、B细胞会变成记忆细胞保留下来,成为这场战役的记录者,在下一次同样细菌或病毒入侵时快速治敌!
鞋子是我们生活中必不可少的物品,可是却有不少人脚部有个小小的突出而不能舒适的穿鞋,今天就来给大家介绍这种比较常见的足部畸形——拇外翻。 1什么是拇外翻 拇趾向外偏斜,拇趾近节趾骨与第一跖骨成角大于15°,称为拇外翻。 拇外翻还有「大脚骨」、「大觚拐」等称谓,是足部最常见的疾病之一,是拇趾最多发的疾病。拇外翻常见于女性,据统计,女:男比例约为15:1。 2拇外翻的主要危害 拇外翻表现为拇趾向外偏斜,最常造成的问题包括疼痛和穿鞋困难。严重时还可以引发关节炎,造成拇趾跖趾关节的退行性改变。此外,拇外翻还可能引发第二足趾或第三足趾的畸形、脱位与疼痛,以及第二趾下方的疼痛性茧子等等。 疼痛 拇外翻的疼痛通常位于拇囊,有些患者还伴有皮肤红肿以及软组织肿大,往往在休息后缓解,或是换宽松的运动鞋或是拖鞋后缓解。 穿鞋困难 穿鞋困难是拇外翻畸形的另一个主要问题。 因拇趾畸形,可能无法穿任何市面上的成品鞋,足内侧的巨大突起在每天行走较多后,出现严重疼痛、红肿以及酸胀。 第二跖骨疼痛与第二趾畸形 随着时间推移,因穿鞋习惯差异,拇外翻会引起第二跖骨下疼痛,并形成茧子,或胼胝。有很多患者需要经常削薄足底的茧子,以减轻疼痛。 在拇趾挤压下,第二趾向上翘起,渐渐引发关节僵硬和关节疼痛,形成交叉趾或锤状趾畸形。 这些与足部的生物力学改变相关。正常前足拇趾下负重为体重的50%,外侧4趾为50%,当拇外翻出现后,第一跖骨负重减少20%-30%,进而转移到外侧的第二、三跖骨下。造成跖骨痛。 第五趾外侧胼胝与疼痛 因拇外翻出现脚的宽度增大,还有患者会形成第五趾外侧的胼胝与疼痛。有时往往因为外侧的疼痛过重来诊,但是此时,也要考虑第一跖骨畸形是否需要同时纠正。 3常见类型 最常见类型 临床工作中,最常见的一类是50岁左右女性患者,因长期拇外翻畸形,关节软骨不均匀退变,引发了第一跖趾关节炎,造成关节疼痛。或是因拇趾向外畸形的挤压,引发第二趾疼痛、脱位或第五趾畸形疼痛、脱位来就诊。 其他疾病继发拇外翻 另外一类患者是因为脑血管疾病或是神经肌肉疾病,引发了足部肌肉力量不平衡,形成拇外翻畸形,通常伴有肌肉张力异常以及下肢行走步态异常。通常有脑血管病史,高血压、冠心病史或是颈椎疾病史。 青少年拇外翻 还有一类是青少年拇外翻,发病多在18岁以下。在发育前已经出现第一跖骨内收,拇趾随之外翻,伴有跖趾关节籽骨明显脱位。在发育中,因关节面发育到倾斜的角度,畸形难以纠正。 这一类患者因为工作后需要穿正装鞋,造成足部关节与鞋子摩擦机会增多,产生疼痛与红肿,就诊多在30岁之前。 男性中的拇外翻 男性也有相当一部分存在拇外翻,但是男性穿鞋通常较宽松,因此引发疼痛不适的较少。只有当第二趾被挤压,出现畸形和疼痛后,才会就诊寻求帮助。
摘要 跟骨骨刺是跟痛症的病因之一,本文用平实的解释告诉患者:骨刺是怎么来的,骨刺能去掉吗,以及疼痛怎么办。 引言 经常有患友咨询:大夫,我的脚后跟长骨刺了!一走路就疼,怎么办?能不能去了它? 今天咱们就来简单聊聊这个话题。 骨刺是怎么来的? 我们的脚不是一块平板,它在前后方向有弧形的足弓结构,其中脚的骨头构成了弓的框架,而脚底的肌肉韧带则构成了弓弦。 足弓的构造使得我们在行走以及跑跳的过程中能承受更大的冲击,并且通过适度的变形能很好地吸收震荡和缓冲,进而保护上方包括膝、髋以及脊柱的关节。 如果弓本身弧度不好(扁平足),或者用得时间长了(退变),或者用得太狠了(劳累),或者多个因素作用在一起就容易出问题。 尤其是弓和弦的连接处——脚后跟,最容易出问题。这个地方反复受到刺激和损伤,导致了在应力(弦)的方向骨刺的形成,所以我们仔细观察X光片会发现,骨刺方向是水平而不是垂直向下的。 骨刺能去掉吗? 有些药物,不管它的名字叫「骨刺灵」还是「骨刺消」,也不管它是狗皮膏药还是神仙水,都不可能把骨刺去掉。 试想一下,如果这些药物能把骨刺消掉,那岂不是把脚后跟的骨头也一起消掉了。同样手术也不适用,如果骨刺(弓弦连接处)被去掉了,岂不是弓弦就彻底散架了?那可就真麻烦了! 疼痛怎么办? 有许多人走路跑跳活动没有任何问题,但照个脚后跟的X光片一样有骨刺。这说明疼痛不是骨刺扎到肉里引起的,实际上水平骨刺也扎不到肉里。但受伤的弓弦结构在外力作用下必然会有炎症反应,真正引起疼痛的是炎症反应。 虽然骨刺去不掉,但是减轻甚至消除炎症反应医生还是有不少办法的。具体分为以下几个方面: 减轻局部刺激,包括少走路,避免拿重东西; 改穿宽松的软底鞋,最好是带气垫的运动鞋,如果有必要还可以定做医用的矫形鞋垫,也可以帮助减轻症状; 促进局部血液循环,包括坚持热水泡脚、局部抹药膏和贴膏药; 口服消炎止痛药物。 相信经过上述治疗,虽然您的脚上可能有骨刺,也一样可以健步如飞!
摘要 跟痛症是一种在生活中比较常见的疼痛症状,本文具体解析了跟痛症的病因和康复治疗方案。 引言 跟痛症是临床常见多发病,由一系列疾病导致的足踝部疼痛症候群,好发于中老年人,尤其是运动员及肥胖者,男性多于女性,男女之比为2:1,可一侧或两侧同时发病,分为跟内痛、跟后痛、跟下痛,以跟下痛最常见。 跟痛症的特点是起病缓慢,行走之初局部疼痛,行走困难,坚持短距离行走数分钟后疼痛缓解,长距离行走后疼痛加重,症状反复发作。 跟痛症的病因 1. 跖筋膜炎 跖腱膜与足纵弓及跖趾关节关系密切,跖趾关节背伸时跖腱膜最紧张,跖趾关节反复屈伸,跖腱膜受到反复牵拉刺激,是导致跟痛症形成及产生疼痛的重要原因。 跖筋膜是足底的重要结构,对维持正常足弓有重要意义。跖筋膜也是生物力学负荷比较大的组织结构。 长期的负荷,特别是肥胖、运动劳损等情况下容易在足底跟骨附着部产生无菌性炎性损伤,诱发跟痛,跖腱膜的跟骨附着处常有明显的压痛点。 2. 跟垫病变 跟垫是一种特殊且复杂的脂肪组织,其内部存在许多纤维组织将脂肪垫分割为微小间隔,纤维膜将脂肪球隔离开,形成蜂窝状结构。 这种纤维结构能把脂肪组织固定在单个空间内,当受到压缩负荷时发生形变,产生吸收震荡从而保护跟部的肌肉、血管、神经以及敏感的骨膜。 跟垫的这种机械保护作用与跟垫自身组织形态结构和机械特性密切相关。退变和损伤会引起跟垫脂肪组织和纤维间隔组织的破坏,造成足底的血管、神经、骨膜的慢性损伤和炎症,最终引起跟痛表现。 3. 跟腱炎 部分跟痛症表现为跟腱止点,特别是跟骨结节处疼痛。跟腱炎主要内因是跟腱与距骨止点下2-6cm 处是相对缺血部位,此处跟腱周径最细,易损伤。 外因是跟腱过度受力和反复微小的损伤,或服用喹诺酮类药物、血脂异常、风湿性关节炎、痛风等都诱发此病 。 4. 神经性跟痛 国内外学者都认为神经卡压在跟痛症早期和顽固性跟痛症中起重要作用。胫后神经及其主要分支可在踝管处发生卡压称为踝管综合征,比较少见。 足底外侧神经卡压处在拇展肌和足底方肌之间。足底外侧神经第一分支为小趾展肌神经,该神经卡压是神经源性跟痛的主要原因。 临床上有约15-20%患者慢性跟痛症状与该神经卡压有关。该神经在拇展肌和足底方肌内侧头之间和跟骨结节内侧缘近端容易卡压,特别是出现跟骨骨刺和足底腱膜炎时,更容易卡压小趾展神经骨膜支。 跟内侧神经性跟痛是第二大常见的神经源性跟痛原因,可在踝管内、穿出屈肌支持带处及跟管内卡压。 5.跟骨骨刺 跟骨骨刺在跟痛症中的意义被过分夸大,临床观察跟痛症疼痛的程度与跟骨骨刺大小不成正比,而且有症状者可无骨刺,有骨刺者可无症状。 现在普遍认为跟骨骨刺只是跟痛症的可能原因,两者之间不存在必然关系,不能错误地认为跟骨骨刺等同于跟痛症。 但是跟骨骨刺一旦形成势必对周围腱膜、足跟脂肪垫形成潜在刺激,累积性刺激造成跟骨骨刺周围组织水肿增生增厚,进而刺激神经成为跟痛潜在致病因素。 因此,劳动强度大、走路较多、体重过重、足超负荷负重,足底筋膜劳损机会也就会相应增多,跟痛症较易发生。 6.跟骨高压症 跟骨内不断增加的骨内压和血管淤血是跟骨高压症引起跟痛症的部分病因。 跟骨主要由海绵松质骨构成 ,髓腔静脉窦较大,且处于身体最低处,当骨内静脉回流受阻,由于出骨皮质静脉没有静脉瓣,骨内血量很容易增多造成血液瘀滞,而跟骨髓腔是一个相对封闭的硬壳腔隙,不能自行缓冲调节,最终引起跟骨内压增高。 7.跟骨损伤 既往跟骨急性损伤后有一部分患者后跟部有不同程度的疼痛表现,其原因多是由于跟骨骨折足弓改变、 跟垫损伤、足底受力分布改变、跟骨周围组织损伤等引起。 跟骨骨折中有一部分为应力性骨折,在足部比较常见,易发生在跟骨距下关节后下部,患者活动增加和地面变硬时疼痛明显,休息时疼痛不缓解 。 该骨折在运动员、军人和老年人中比较常见,与长期过度负荷和骨形成吸收失衡有关。 8.跟骨骨质疏松 部分跟痛症患者表现为足跟部酸痛,可为双侧,晨起时或休息后稍一活动时加重,充分活动后缓解,合并有腰背部疼痛,对于这一部分患者跟痛可能是由于跟骨骨质疏松引起。 跟痛症的康复治疗 1. 肢体锻炼 主要包括足底筋膜牵拉和跟腱牵拉锻炼。由于足底筋膜牵拉有助于炎症的消退,每天反复的牵拉跟腱、足底筋膜是减轻跟痛症患者疼痛的最有效的方法之一。 2. 使用足底垫、跟骨垫 能减少或分散跟骨撞击的应力缓冲和支撑跟下的纤维脂肪组织从而起到治疗跟痛的效果。 3. 肢体固定 疼痛严重时,可用夜间夹板或石膏托固定踝关节背伸5°-10°,以免使足底筋膜在夜间痉挛,晨起活动时引起疼痛。 4. 体外震波治疗 此疗法可促进足跟处局部血液循环,加快了局部炎症的减退,是治疗此病的有效方法之一。 5. 消炎镇痛药物 主要是非甾体消炎药,具有良好的镇痛效果,对大多数跟痛症的急性疼痛发作和长期疼痛是有效的。但是此类药物胃肠道反应比较强烈,既往有消化疾病病史患者慎用。 6. 局部封闭 当大多数保守疗法失败时,许多临床医生借助于此疗法。本疗法短期内的疗效是肯定的,但可能引起足底腱膜、跟腱断裂及足跟脂肪垫的退化,所以需慎重使用。 7. 手术疗法 极少数患者经过6 个月以上的非手术治疗无效时,可采用手术治疗,目前手术方法主要有软组织松解、跟骨骨刺切除。骨刺切除不是手术治疗的首要目的,但是在做软组织松解手术同时将跟骨骨刺一并切除还是有必要的。
摘要 鼓励患者在术后3-5天做足和脚踝的活动,遵循循序渐进的康复原则,一般8-12周骨折愈合后就可以开始逐渐负重。 引言 跟骨是具有多个关节面的骨性突起,结构具有复杂性和不规则性。其骨松质多,血液循环供应丰富,形态学上存在力学薄弱点,容易骨折。 跟骨骨折在临床足部骨折中比较常见,多发生于成年人。大部分是由于高空坠落时足跟着地造成垂直撞击所致,车祸、运动伤害、挤压伤等也可造成跟骨骨折,骨折后多情况复杂,主要特征是距下关节的压缩和关节面下方的骨结构碎裂,在高空跌落中若冲击力足够大,有时会伴有脊椎和骨盆的损伤。 跟骨骨折轻者为轻微移位骨折,严重的导致粉碎性骨折。临床上表现为足跟疼痛不能站立或行走,甚至肿胀压痛,有的出现功能障碍、局部畸形和骨擦音,足踝部活动受限,还可见瘀血斑。 跟骨骨折的治疗 跟骨结构的复杂和并发症等因素让跟骨骨折的治疗难度比较大,在诊断跟骨骨折同时要询问和检查患者脊柱和颅脑的情况。 跟骨骨折一般分为手术治疗和非手术治疗。根据病人的实际情况选择治疗方式,如果伤势比较轻,无移位或骨折线移位2毫米以内的关节内骨折,首选保守治疗,包括手法复位、石膏固定、牵引、加压包扎、弹性绷带固定、理疗等。 如果伤势非常严重,手法复位失败或者骨折不愈合的患者就需要手术治疗。但要注意:高龄患者、有下肢周围性缺血疾病的患者、局部皮肤软组织条件差或有感染的患者、患有神经疾病致肢体感觉消失的患者不适合通过手术治疗。 临床上跟骨Bohler's角和Gissane's角的改变,跟骨宽度的增加,跟骨高度降低等是跟骨骨折诊断和治疗的要点。 Bohler's角的正常范围是20°-40°,角度减小说明跟骨承重的后关节面塌陷,造成身体的中心相对前移,也有角度消失或反角的情况。Gissane's角又叫「十字角」,它的正常范围是95°-105°,角度增大说明跟骨后关节面塌陷。 跟骨骨折的术后康复 跟骨骨折治疗后鼓励患者在术后3-5天做足和脚踝的活动,遵循循序渐进的康复原则,一般8-12周骨折愈合后就可以开始逐渐负重。可以系统性的将跟骨骨折的康复治疗分为4个阶段: 1.术后2天-2周 康复目标:控制水肿和疼痛,恢复足趾活动。 方法:保持足部中立位,抬高患肢,加压冰敷,向心性加压按摩,护理手术切口;被动伸屈足趾,最大范围往返运动3-5次/组,每天6组。 2.术后2-6周 康复目标:增加踝关节活动度训练,增强踝关节周围肌肉力量训练,防止踝关节挛缩。 方法:主动运动踝关节,背伸至疼痛能够耐受处保持20秒,跖屈至疼痛能够耐受处保持20秒,3-5次/组,每天6组;做距下关节活动和踝关节内外翻运动。 3.术后6-12周 康复目标:开始负重练习,加入步态训练全面恢复正常步态。 方法:增加距下关节、跟骰关节、距舟关节的活动度,可进行关节松动术,被动活动各个关节;徒手抗阻手法分别对胫骨前肌、胫骨后肌、 腓骨长短肌进行等长抗阻训练,增强踝关节周围肌肉力量。术后8周开始负重练习。 4.术后12-16周 康复目标:加强本体感觉训练。 方法:步态训练从重心转移开始,练习重心在双腿间的移动,练习至步态正常。
摘要 1.踝关节是重要的下肢稳定关节,康复训练时以恢复其稳定性为主。 2.近年来,主张踝关节骨折术后应早期进行康复功能训练,以促进踝关节功能恢复,减少创伤性关节炎的发生。 3.最终治疗目的是恢复踝关节的功能,即稳定是基础,活动是目的。 引言 踝关节骨折是一种常见的创伤,多见于青壮年,男性多于女性,约占全身骨折的 4.2%,居关节内骨折之首,主要由间接暴力所致;在所有踝部骨折中,单踝骨折(内、外踝孤立性骨折)占 2/3,双踝骨折占1/4,三踝骨折占踝部骨折的 7%左右,而开放性骨折约占 2%。 术后康复治疗是改善骨关节运动功能重要手段,不注重早期合理的康复锻炼,即使骨折愈合良好,亦可出现肢体功能障碍。 治疗价值 踝关节是人体负重最大的关节,站立行走时全身重量均落在该关节面上,日常生活中的行走和跳跃等活动,主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动。踝关节的稳定性和灵活性是对立统一的。 踝关节运动的方式是由距骨滑车决定的。距骨滑车为一圆椎体,它的结构决定踝关节跖屈时距骨有内旋的活动,而背屈时距骨有外旋的活动。踝关节周围肌肉起于小腿前、后和侧方筋膜间隔,前方的肌腱使踝关节背伸,后方的肌腱使踝跖屈及内翻,外侧肌使踝跖屈及外翻。 由于踝关节的跖屈肌与足的内翻肌肌力强于踝背伸肌与足外翻肌,可以达到踝与足的稳定与平衡,对抗踝背伸与足外翻的活动,减少踝关节的损伤机会。 踝关节的运动主要是围绕横轴的跖屈、背伸活动,还有围绕纵轴的内旋、外展活动及围绕矢状轴的内翻和外翻活动。踝关节是重要的下肢稳定关节,康复训练时以恢复其稳定性为主。 治疗目的 最终治疗目的是恢复踝关节的功能,即稳定是基础,活动是目的,运动康复的目的就是要在不影响稳定的基础上尽快并最大限度地恢复小腿及踝关节的活动功能。「不影响稳定」对于具体病例就要分析骨折 、脱位的原始移位机制,了解骨折固定方式的原理,更为重要的是定期、正确评价骨折愈合程度及关节周围软组织的修复程度。 康复治疗 1.主动运动训练 传统的治疗观点认为,踝关节骨折术后至少应石膏外固定 6 周才能开始主动活动。近年来,主张踝关节骨折术后应早期进行康复功能训练,以促进踝关节功能恢复。 目前主要认为,术后第1天即可进行腰部肌肉、股四头肌以及小腿肌肉的等长收缩训练;如果术后24 ~48 h切口正常,可以在医师指导下进行足趾的屈伸活动;术后1~2周可在双拐支撑下进行不负重行走,并可进行踝关节的屈伸及趾屈伸静力性收缩练习,但应注意在整个训练过程避免疼痛和肿胀加重;术后6周,通过X线检查,患者可根据医师的指导做进一步主动运动训练,可增加踝背伸、跖屈、内外翻等练习,并可在双拐支撑下进行部分负重(<10kg) ,逐渐过渡到单拐负重直到完全负重。 早期功能康复锻炼能明显提高踝关节骨折术后关节功能评分,减少创伤性关节炎的发生。 2.持续被动运动 关节持续性被动运动是一种新的生物学概念,主要通过模拟人体自然运动,激发人的自然复原能力,发挥组织代偿作用。持续性被动运动能将刺激信号不断地经关节囊的神经末梢传导至神经中枢,抑制痛觉信号上传,提高痛阈,缓解关节疼痛。 此外,研究表明,持续性被动运动可刺激关节软骨蛋白多糖4的分泌,润滑关节,防止关节僵硬,保留正常关节组织更好的组织学和生物属性,并改善活动范围。因此,踝关节骨折术后应积极进行持续性被动运动,可减轻疼痛,改善关节活动度,防止其退行性变化,获得更好的关节功能。 3.关节松动技术 关节松动技术是现代康复治疗技术的基本技能之一,利用关节的生理运动和附属运动被动活动患者关节,是操作者在关节活动允许范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术。关节松动术能明显改善踝关节骨折患者经过长期石膏固定后出现的疼痛、肿胀、僵硬、肌肉萎缩等症状。 此外,关节松动技术由于直接牵拉了关节周围的软组织,故可以保持或增加其伸展性,改善关节活动范围。有学者将对照组患者采用踝关节冷敷包扎固定治疗,治疗组采用踝关节松动技术治疗,探讨关节松动技术治疗踝关节活动受限的疗效,经对比分析发现,关节松动技术能有效提高踝关节功能障碍的疗效。 在进行关节松动训练,对关节及其周围组织进行按摩、牵拉的同时,可刺激本体感觉,增加本体反馈,从而增强踝关节的稳定性,达到治疗目的。 4.物理因子治疗技术 物理因子治疗技术是应用物理因子( 如电、光、热、冷、水等) 作用于人体,以提高健康水平,预防疾病,促进伤后机体康复,延缓衰老等。 目前,踝关节骨折术后常用的物理因子治疗技术包括电疗法、超声波疗法、磁疗法、光疗法等。 (1)电疗法 根据所采用的电流频率不同,将电疗法分为直流电疗法、低频脉冲电疗法、中频电疗法、高频电疗法等。根据电流的波形、波宽、波幅以及波长或频率等物理参数不同,可产生不同的生物物理学效应,且各自有不同的临床用途。 主要治疗效果包括兴奋神经肌肉组织、镇痛、促进局部血液循环、减轻水肿、炎症等。有学者研究发现,低频调制的中频水浴疗法可加快损伤部位组织微循环的建立,加强局部新陈代谢、镇痛消炎,可改善踝部骨折遗留的关节僵硬、肌肉萎缩等症状。骨折不愈合或延迟愈合是骨折并发症之一,严重时可给患者造成沉重的心理压力和经济负担。 通过实验证实,电刺激能够增加细胞膜的跨膜运动以及钙离子向细胞内转运,增加成骨细胞旁分泌和自分泌生长因子的合成,对骨折不愈合的疗效可达43%~90% 。同时,大量研究表明,电刺激能促进骨折愈合,而且对骨折不愈合或延迟愈合也起到积极的作用,值得临床推广。 (2)超声波疗法 超声波是一种经皮传递的、非侵入性的机械能,通过对骨组织产生的机械刺激,促进纤维母细胞、骨母细胞、软骨母细胞的增生分化,影响细胞代谢,促进骨折愈合。 近年来,超声波疗法已经被人们广泛接受,用于治疗各种骨骼肌肉疾病。有学者通过动物实验发现,超声波疗法能刺激骨及周围新生血管的生成,从而促进坏死骨组织的修复。早期联合低强度超声波治疗可使骨折患者的治愈率达96% ,而预期的治愈率只有93% 。 目前,临床除了运用一般超声波治疗外,还可联合其他理疗方法或采用超声波导入药物疗法,以进一步提高临床疗效。 (3)磁疗法 应用磁场治疗疾病的方法称为磁疗法。磁场可以抑制神经的生物电活动,降低末梢神经的兴奋性,延缓感觉神经的传导,提高痛阈,并可加强血液循环,缓解因缺氧、缺血、水肿及止痛物质积聚所引起的疼痛等。 研究表明,磁疗法可分别联合超短波和超声波,以减轻骨折处的局部炎症及水肿,改善局部血液循环,促进骨折愈合。尽管大多研究发现磁疗法主要对长骨( 如脊柱、股骨和胫骨) 具有明显的效果,但磁疗法作为辅助疗法,针对足踝骨折不愈合或延迟愈合,尤其在高危人群中的使用,具有显著的临床意义。 (4)光疗法 光疗法是通过日光和人工光辐射能作用而起到治疗疾病的作用。在康复治疗中常采用的是人工光线( 如红外线、紫外线、激光等) 。红外线疗法主要利用其产生的温热效应,加速踝关节骨折处局部血液循环,促进组织代谢及炎性渗出物的吸收,消除组织肿胀,减轻疼痛;激光疗法的生物学作用基础主要是光效应、电磁场效应、热效应、压力与冲击波效应。 在骨折中一般采用低功率激光疗法,随着动物实验及临床试验研究的不断发展,人们逐渐认识到低强度激光在骨折患者中的应用价值,其不仅可以消炎、镇痛、改善血液循环,还可通过增加成骨细胞的活动而加速骨的形成,对促进骨折愈合具有较高的临床使用价值。 5.矫形器 在康复治疗中不可忽视的是矫形器的作用。早在1964年,我国就建立了第一个假肢研究所,但对矫形器的开发与研究不同于其他实验,它更体现了转化医学的精髓,突破基础实验的束缚,加强与临床医疗的联系,实现从实验室过渡到病床旁的连接。 近年来,随着科学技术的发展,市场上各种类型的矫形器层出不穷,常见的踝足矫形器主要包括全接触踝足矫形器、带踝关节铰链的塑料踝足矫形器、金属条踝足矫形器、免荷踝足矫形器和软性踝足矫形器五种,均可用于踝关节扭伤、稳定性骨折、术后和康复等。 矫形器已逐渐被人们所认识与接受,矫形器可对患肢起到稳定、支持、固定及保护作用,同时还可预防和矫正畸形。 6.传统康复疗法 除了主动运动训练、持续性被动活动、关节松动技术、物理因子治疗技术、矫形器等现代康复治疗方法外,传统康复疗法在踝关节骨折术后仍起着不可或缺的作用,常用的传统康复治疗方法包括针灸疗法和中药熏洗疗法。 通过建立骨质疏松大鼠模型,并应用艾灸治疗 90天后发现,血中骨碱性磷酸酶明显升高,取股骨进行形态学分析,发现其骨密度较模型组增加。此外,研究证实,针灸还可增强骨的力学性能,延迟钙的流失,增强胶原蛋白的活性等,对骨折愈合有重要意义。 中药薰洗多用于辅助治疗,中药熏洗配合关节功能训练、物理疗法等,可明显减轻踝关节骨折术后疼痛、肿胀症状,促进骨痂形成,降低并发症发生率,提高患者的生活质量。 7.其他 此外,无论何种程度的踝关节损伤,都会给患者造成不同程度的机体打击和心理负担,特别是开放性骨折的患者,其恐惧害怕心理反应更加强烈,存在明显的焦虑和抑郁情绪,如果能给予患者正确的心理治疗,可增强患者战胜疾病的信心,提高患者的生活质量,从而促进患者早日康复。
一般来说,在崴脚之后大多数患者会及时就医。但是,有部分患者由于客观条件的限制等原因无法立即就医,那么在就医前,就需要进行紧急处理。 我们可以参考RICE原则进行紧急处理和处置。RICE原则中的措施包括:卧床休养(Rest)、冰敷处理(Ice)、加压包扎处理(Compression)、垫高患肢(Elevation)。 RICE原则和POLICE原则 RICE原则:AAOS的观点认为,RICE 原则并非医疗处置指南,而仅是针对非医疗人员踝关节扭伤后急救的推荐措施。 POLICE原则:美国康复医师协会的观点认为,对于踝关节扭伤的治疗,推荐采用POLICE原则,即保护(Protest)、适当负重(Optimal Loading)、冰敷(Ice)、加压包扎(Compression)、抬高患肢(Elevation)。 因此,可以参考RICE原则进行崴脚的紧急处理。 关于紧急处理的要点,我们简单介绍如下: 1休息 通过休息,减少受伤部位的新陈代谢从而减少血液流动;避免可诱发受伤部位进一步损伤的各种活动。 2冰敷 通过冰敷,让受伤部位温度降低,降低代谢需求、引发血管收缩、限制渗出、缓解疼痛,从而限制受伤组织的损伤。 操作过程中,每次 10-20 分钟,每天 3 次以上。注意不要直接将冰块敷在患处,可用湿毛巾包裹冰块,以免冻伤。另外,冰敷仅限伤后 48 小时内。 3加压 使用弹性绷带包裹受伤的踝关节,适当加压,以减少渗出、减轻肿胀。注意不要过度加压,否则会加重包裹处以远肢体的肿胀、缺血。 4抬高 将肢抬高,高于心脏位置,降低受伤部位的局部血管压力、增加淋巴回流,减少渗出、减轻肿胀和相关症状。 参照上述4种紧急处理的要点,对自己的伤情进行正确的处理。当然更重要的是,对于需要就医的崴脚,需要尽快就医,根据医生的指导进行治疗。 本文根据足踝工坊既往资料编辑,参考了以下材料,特此感谢: 《运动医学》 《What Is the Evidence for Rest, Ice, Compression, and Elevation Therapy in the Treatment of Ankle Sprains in Adults?》 《Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: an evidence -based clinical guide》 《踝关节扭伤治疗策略:POLICE 还是 RICE ?》 《踝关节扭伤 知道 RICE 原则就够了吗》
在前面的几篇文章中,我们介绍了什么是“崴脚”,“崴脚”为什么会发生,怎样的“崴脚”需要去看医生,就医前该怎样进行紧急处理。那么,就医后该如何进行康复练习呢?在“崴脚”系列文章的最后一篇,我们进行简单的介绍。 就医后,除了踝关节的治疗外,还需要进行康复练习,以尽快恢复正常的工作和生活。康复练习可以降低相同部位再次扭伤的可能性,因此非常重要。 踝关节扭伤的康复练习的目的是以正常的功能进行练习,恢复正常和无痛的活动范围。练习可在局部肿痛消失后进行,包括活动度练习、肌力练习和平衡练习等。 1活动度练习 指的是进行恢复踝关节活动范围的练习,有助于恢复踝关节的正常活动度和功能。 可进行踝关节的背屈、跖屈等拉伸练习。另外,踝关节扭伤后,小腿肌肉变紧;这种练习也有助于需要肌肉拉伸恢复到正常范畴。 活动度练习举例 图a:背屈-坐位时,尽力、缓慢的将受伤足向躯干方向伸展,感觉到后部肌肉被拉伸,保持10秒,重复10次 图b:跖屈-坐位时,将受伤足向远离躯干的方向伸展、脚 趾向下,保持10秒,重复10次 2肌力练习 指的是加强踝关节两侧的肌肉力量、保护踝关节稳定的练习。 可以进行胫外侧肌、胫内侧肌、胫前肌等腿部肌肉的肌力练习,协助韧带共同保持踝关节稳定。 肌力练习举例 图a:将弹力带系在固定物上,另一端套在受伤足前足足背上,尽力背屈然后回到初始位置,重复10次图b:将弹力带系在固定物上,另一端套在受伤足内侧,向内拉带子然后回到放松位置,重复10次图c:将弹力带系在固定物上,另一端套在受伤足外侧,向外拉带子然后回到放松位置,重复10次 3平衡练习 指的是恢复踝关节的本体感觉的练习。 踝关节扭伤后可能会影响到踝关节的本体感觉进而影响受伤足的平衡能力,进行平衡练习来减少再次扭伤的风险。 平衡练习 受伤足单腿站立在枕头上,保持10秒钟,重复10次 由于个体崴脚的严重程度、受伤的部位等情况不同,上述康复练习的选择和实施需要在医生的指导下进行。